新型コロナウィルス感染症予防のための協力のお願い

■現在の健康状態について
　　下記に該当することを確認の上、□に「✓」チェックをお願いします。
①現在、新型コロナウィルスに感染またはその疑いがあるか濃厚接触者である可能性はありません。②現在、発熱及び咳などの呼吸器症状はありません。③同居家族またはパートナーに発熱及び咳など呼吸器症状はありません。

■保健所等への情報提供の同意について
　　同意していただける場合、□に「✓」チェックをお願いします。
④ 万が一、当店スタッフまたは同日に滞在したお客様に新型コロナウィルス感染が発生した場合、「静岡県帰国者・接触者相談センター」から情報提供の依頼があった時に、お客様の個人情報を提供することがあります。

■お帰りの後2週間以内にお客様ご自身の感染が判明した場合
　　同意していただける場合、□に「✓」チェックをお願いします。
⑤お客様が帰られた後、二週間以内に新型コロナウィルスに感染していることが判明した場合は速やかに当店までお知らせ下さい。

上記①・②・③・④・⑤全てについて確認し同意します。

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