PADI病歴診断書　串本ダイビングサービス　マリンステージ串本店

すべてのPADIコース（体験ダイビング/オープンウォーターダイバーコース/アドバンスコース）ご予約前に、まずは下記にある質問表をご確認下さいますようお願いします。コース開始当日に、この病歴／診断書にご記入いただきます。

該当項目やご質問がある場合はお気軽にお問い合わせ下さい。
該当項目があり、当店が医師の診断を必要と判断した場合は、コース開始前に別紙に医師の署名が必要となります。
PADI病歴診断書をPDFファイルにてダウンロードできます。必要な場合は下記からダウンロード下さい。

PADI病歴診断書（PDF）

ダウンロードできない場合は、郵送させて頂きます。

PADI病歴診断書の提出は「PADIコースを開催しているすべてのお店」で必要になります。
せっかく串本まで来て頂いたのに下記質問表に該当する項目があり、当店が医師の診断が必要と判断した場合は、コースを開催いたしかねる場合がございます。そういったことを事前に防ぐためですので、お手数ですが一度目を通して下さいますようお願いします。

1.現在、耳の炎症（中耳炎や外耳炎）がありますか？

2.今までに耳の病気をしたことがありますか？また、難聴やめまいの病気になったことがありますか？

3.今までに耳、副鼻腔の手術を受けたことがありますか？

4.現在、風邪、鼻づまり、副鼻腔炎、気管支炎にかかっていますか？

5.今までに呼吸器系の病気、重症の花粉症やアレルギー（眠れない、スギ喘息、ショックなど）、肺の病気にかかったことがありますか？

6.今までに気胸になったり、胸部の手術を受けたことがありますか？

7.現在、喘息の発作を起こすことがありますか？また、肺気腫、結核にかかったことがありますか？

8.現在、運動能力や精神面に影響する薬（眠気が出る薬、精神科の薬など）を服用していますか？

9.行動上の問題（多動症、精神障害など）、精神的または身体的な病気、神経系の病気がありますか？

10.現在妊娠をしている、またはその可能性がありますか？

11.あなたは人工肛門手術をうけていますか？

12.今までに心臓病や心臓発作を起こしたことがありますか？また、心臓や血管系の手術を受けたことがありますか？

13.今までに高血圧症、狭心症になったことがありますか？また、現在血圧の治療薬を服用していますか？

14.45才以上の方にお聞きします。家系に心臓発作や脳卒中の方がいましたか？

15.出血が止まらない病気、その他の血管の病気がありますか？

16.糖尿病と言われたことがありますか？

17.今までに意識消失、失神、けいれん、てんかんなどの発作を起こしたことがありますか？また、これらの予防薬を服用していますか？

18.怪我、骨折、手術などによって、腰や四肢に障害がありますか？

19.閉所恐怖症、開所（広場）恐怖症、パニック発作になったことがありますか？

　1.＿　現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。
　2.＿　現在処方せんによる投薬を受けている（避妊薬、マラリア予防薬は除く）。
　3.＿　45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。
　　　　●パイプ、葉巻、タバコを喫煙している。
　　　　●コレステロール値レベルが高い。
　　　　●家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
　　　　●現在診療を受けている。
　　　　●高血圧である。
　　　　●食事療法で調整しているが糖尿病である。
以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか？
　4.＿　喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった。
　5.＿　花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。
　6.＿　カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
　7.＿　何らかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなったことがある。
　8.＿　気胸がある、またはなったことがある。
　9.＿　その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある。
　10.＿　行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）。
　11.＿　てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
　12.＿　複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
　13.＿　意識喪失や、気絶したことがある。（完全、または一時的に意識を失う）。
　14.＿　乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある（船酔いや車酔いなど）。
　15.＿　赤痢または脱水症状で治療が必要である。
　16.＿　何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
　17.＿　中等度の運動ができない（例えば、約1.6 キロの距離を12 分以内で歩くことができない）。
　18.＿　過去5年間に、意識を失う頭部の損傷があった。
　19.＿　腰痛を繰り返し起こす。
　20.＿　腰部または背骨の手術を受けている。
　21.＿　糖尿病である、またはなったことがある。
　22.＿　腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
　23.＿　高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
　24.＿　心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
　25.＿　心臓発作がおきる、またはおきたことがある。
　26.＿　狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
　27.＿　副鼻腔の手術を受けている。
　28.＿　耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
　29.＿　耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
　30.＿　出血やその他の血液障害がある、またはあった。
　31.＿　ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
　32.＿　潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
　33.＿　大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
　34.＿　過去5年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある。

この質問表は、PADIコースに参加される前に、医師の診断を受けるべきかを判断するためのものです。
あなたが以下の各質問に該当する項目があったからといって、ダイビングをする資格がないことを意味するわけではありません。
あなたのダイビング時の安全性を阻害させる条件を判断させ、スクーバ・ダイビングに参加する前に医師からのアドバイスを必要とすることを意味します。
あなたの過去と現在の健康状態に関して、以下の質問にYesまたはNoで答えてください。
回答が不明の場合は、安全を記してYesと答えてください。
Yesの場合には、スクーバ・ダイビングに参加する前に、医師と相談していただかなければなりません。

この病歴／診断書は、ダイビングにはある程度の危険性が内存すること、トレーニング・プログラムにはやりとげなければならないことが告知されていることを、確認するためのものです。
スクーバ・ダイビング・プログラムに参加するには、あなたの署名が必要です。
署名をする前に、この声明書をよく読んでください。スクーバ・トレーニング・プログラムに参加するには、この病歴／診断書の声明書の全項目に記入することが必要です。この声明書には病気に関する質問があります。未成年者の場合には親権者、または保護者の署名が必要になります。ダイビングはエキサイティングなスポーツですが、同時にハードな活動でもあります。正しいテクニックを用いる限りはダイビングは比較的安全なスポーツです。
しかし、安全手順に従わないときには、危険が増す場合があります。スクーバを安全に楽しむには、極端なオーバーウェイトであったり、コンディションを軽視すべきではありません。ダイビングはそのときのコンディションしだいでは、非常に激しい活動にもなります。呼吸器系と循環器系が健康であること、すべての体内空間に異常がなく、健康であることが必要です。冠状動脈性の心臓の疾患、現在カゼをひいていたり、うっ血、てんかん、重度の医学的なトラブル、アルコールや薬物依存の傾向などがある人は、ダイビングをすべきではありません。
　また、ぜんそく、心臓の疾患、その他の慢性的な病状がある人、現在定期的に投薬を受けている人は、プログラムに参加する前と終了後も定期的に、医師そしてインストラクターに相談してください。さらにスクーバ・ダイビングでの呼吸、圧平衡についてはプログラムの中でインストラクターから学びます。スクーバ器材の誤った使い方は、大きな障害につながることがあります。正式な資格をもつインストラクターの直接の指導のもとで、器材の安全な使い方のすべてを学ばなければなりません。
　この病歴／診断書について質問があるときには、署名をする前にインストラクターとともにもう一度検討してください。